Ο Άντριου Σκαλ, ιστορικός της ψυχιατρικής, θεωρεί ότι ο κλάδος αντιμετωπίζει πραγματική κρίση. Ο ανθρώπινος νους και τα συναισθήματα είναι εξαιρετικά πολύπλοκα και η ψυχιατρική ασχολείται με ανθρώπους στους οποίους καταρρέουν η αίσθηση της πραγματικότητας, οι σχέσεις και ο συναισθηματικός έλεγχος. Λέει ότι τα τελευταία εβδομήντα πέντε χρόνια έφεραν μόνο περιορισμένη πρόοδο, κυρίως στις ηπιότερες μορφές ψυχικής δυσφορίας. Οι διαθέσιμες θεραπείες είναι συμπτωματικές και όχι θεραπευτικές: «Δεν έχουμε ψυχιατρική πενικιλίνη για καμία από αυτές τις καταστάσεις». Τόσο η ψυχοθεραπεία όσο και τα φάρμακα μπορούν να βοηθήσουν, αλλά μπορούν επίσης να προκαλέσουν ιατρογενή βλάβη. Για παράδειγμα, η έκθεση στο τραύμα στη θεραπεία του PTSD μπορεί να κάνει ορισμένους ασθενείς χειρότερα, και οι ψυχίατροι δεν μπορούν να γνωρίζουν εκ των προτέρων ποιος θα ανταποκριθεί καλά στα αντιψυχωσικά ή στα αντικαταθλιπτικά, ποιος θα υποφέρει από σοβαρές παρενέργειες και για ποιον τα οφέλη και οι κίνδυνοι είναι οριακά.
Μία πηγή κρίσης είναι το διαγνωστικό σύστημα. Το DSM-III του 1980 δημιούργησε καταλόγους συμπτωμάτων για να γίνει η διάγνωση αξιόπιστη μεταξύ κλινικών, μετά την αμηχανία από τη μελέτη του Ρόζενχαν με τους ψευδοασθενείς. Ο Σκαλ λέει ότι αξιοπιστία δεν σημαίνει εγκυρότητα: ετικέτες όπως η σχιζοφρένεια, η διπολική διαταραχή και η μείζων κατάθλιψη βασίζονται σε συμπτώματα, όπως οι διαγνώσεις του 18ου αιώνα. Οι κατηγορίες πολλαπλασιάστηκαν σε κάθε έκδοση του DSM. Όταν ηγετικά στελέχη του NIMH επένδυσαν πάνω από 20 δισεκατομμύρια δολάρια στη γενετική και τη νευροεπιστήμη περιμένοντας να αναμορφώσουν τη διάγνωση με βάση την παθολογία, αυτό δεν συνέβη. Ο πρώην διευθυντής Τόμας Ίνσελ παραδέχθηκε ότι η κατάσταση των ψυχικά ασθενών δεν βελτιώθηκε «ούτε στο ελάχιστο». Ο Ίνσελ και ο Στίβεν Χάιμαν αποκήρυξαν το DSM-5 ως αντιεπιστημονικό. Ο Σκαλ λέει ότι τα γενετικά ευρήματα αλληλοεπικαλύπτονται στις διαγνώσεις, υπονομεύοντας τις διακριτές κατηγορίες.
Η εποχή των ασύλων ξεκίνησε με πραγματική αισιοδοξία. Οι πρώτοι αλιενιστές περίμεναν να θεραπεύσουν το 60-80% των ασθενών σε θεραπευτικά περιβάλλοντα, σώζοντας τους από φυλακές και σοφίτες. Όμως τα πραγματικά ποσοστά εξιτηρίου ήταν πολύ χαμηλότερα, οι χρόνιοι ασθενείς συσσωρεύονταν και τα ιδρύματα έγιναν υπερπλήρη και κακοποιητικά. Μια νέα αφήγηση κατηγορούσε τους ασθενείς ως «εκφυλισμένους» με κατώτερη βιολογία· αυτό δικαιολόγησε τον εγκλεισμό και στη συνέχεια τη στείρωση. Ο Σκαλ σημειώνει ότι ως τη δεκαετία του 1960 είχαν γίνει πάνω από 60.000 στειρώσεις στις ΗΠΑ, με δυσανάλογη συμμετοχή της Καλιφόρνιας. Η γερμανική ψυχιατρική δανείστηκε αυτές τις ιδέες. Επί Ναζί, το πρόγραμμα T4 σκότωσε έως και ένα τέταρτο του εκατομμυρίου ψυχικά ασθενείς και πάνω τους δοκιμάστηκε η τεχνολογία των θαλάμων αερίων.
Η αμερικανική φιλανθρωπία συνδέθηκε με αυτή την ιστορία. Το Ίδρυμα Ροκφέλερ επέλεξε την ψυχιατρική ως προτεραιότητα, εν μέρει λόγω προσωπικών εμπειριών μελών του και εν μέρει επειδή ο τομέας ήταν καθυστερημένος και πιεστικός. Μοίρασε χρήματα ευρέως και υποστήριξε τη γενετική έρευνα, μεταξύ άλλων και το έργο του Ερνστ Ρύντιν στη Γερμανία. Ο Ρύντιν αφομοίωσε τα μαθήματα της Καλιφόρνιας για τη στείρωση και έγινε ένθερμος υποστηρικτής της στείρωσης και αργότερα της εξόντωσης ψυχικά ασθενών. Ο Σκαλ το χρησιμοποιεί ως παράδειγμα για το πώς η επιστημονική έρευνα μπορεί να αιχμαλωτιστεί από επικίνδυνη ιδεολογία με καταστροφικές συνέπειες.
Ακολούθησαν απεγνωσμένες βιολογικές θεραπείες από την πεποίθηση ότι η ψυχική νόσος είναι εγκεφαλική ασθένεια. Ένα πρότυπο ήταν η γενική παράλυση των φρενοβλαβών, δηλαδή τριτογενής σύφιλη. Η ελονοσιοθεραπεία του Βάγκνερ-Γιούρεγκ κέρδισε Νόμπελ το 1937, αλλά χρησιμοποιήθηκε ευρέως μέχρι να καταστεί παρωχημένη από την πενικιλίνη. Ο Χένρι Κότον στο κρατικό νοσοκομείο του Τρέντον προώθησε τη «χειρουργική βακτηριολογία», αφαιρώντας δόντια, αμυγδαλές, στομάχια, σπλήνες και παχέα έντερα για να εξαλείψει κρυφές εστιακές λοιμώξεις· ισχυρίστηκε θεραπείες γύρω στο 80%, αλλά περίπου το 45% όσων υποβλήθηκαν σε κοιλιακή χειρουργική πέθαναν μέσα σε έναν χρόνο. Η πρακτική συνεχίστηκε για δεκαετίες, με αφαιρέσεις αμυγδαλών και δοντιών.
Η θεραπεία με κώμα από ινσουλίνη από το 1933 προκαλούσε βαθιά υπογλυκαιμικά κώματα για τη σχιζοφρένεια· είχε θνησιμότητα 1-5%, προκαλούσε εγκεφαλική βλάβη και παχυσαρκία, κι όμως χαιρετίστηκε ως θαυματουργή θεραπεία. Ο Τζον Νας την έλαβε στο Τρέντον και κινδύνεψε να υποβληθεί σε λοβοτομή. Η σπασμοθεραπεία με Μετραζόλη προκαλούσε βίαιους σπασμούς και κατάγματα. Η λοβοτομή, που εισήγαγε ο Έγκας Μονίς με Νόμπελ το 1949, διαδόθηκε από τον Γουόλτερ Φρίμαν. Η λοβοτομή με παγοκόφτη του Φρίμαν μπορούσε να γίνει σε λίγα λεπτά· ταξίδευε με το εκχυδαϊστικά αποκαλούμενο 'Lobotomobile', έλεγε ότι μπορούσε να τη μάθει σε οποιονδήποτε ανόητο και έκανε πολλές μέσα σε ένα απόγευμα. Αυτά τα πειράματα τα υπέστησαν δυσανάλογα γυναίκες.
Η ηλεκτροσπασμοθεραπεία γεννήθηκε επίσης από μια αδρή αναζήτηση σπασμών: οι Τσερλέτι και Μπίνι έμαθαν από το σφαγείο ότι το ρεύμα στο κεφάλι χοίρων προκαλούσε σπασμούς. Η πρώιμη μη τροποποιημένη ECT προκαλούσε κατάγματα σπονδύλου και ισχίου και απώλεια μνήμης, και τη δεκαετία του 1940-50 χρησιμοποιούνταν συχνά ως πειθαρχία και έλεγχος. Ο Σκαλ λέει ότι η ταινία Στη Φωλιά του Κούκου καθόρισε μια ισχυρή δημόσια εικόνα της ψυχιατρικής. Όμως η σύγχρονη ECT με μυοχαλαρωτικά έχει ενδείξεις για σοβαρή, ενίοτε αυτοκτονική κατάθλιψη, και ορισμένοι ασθενείς τη χαρακτηρίζουν σωτήρια. Παραμένει αμφιλεγόμενη λόγω προβλημάτων μνήμης, ανησυχιών για εγκεφαλική βλάβη και του γεγονότος ότι κανείς δεν γνωρίζει ακριβώς γιατί λειτουργεί.
Η ψυχανάλυση ξεκίνησε με την απομάκρυνση του Φρόιντ από τον Σαρκό και τη συνεργασία του με τον Μπρόιερ για την υστερία, περιλαμβανομένης της περίπτωσης της Άννας Ο. Ο Φρόιντ ανέπτυξε τις ιδέες του ασυνειδήτου, των απωθημένων παιδικών τραυμάτων, του ελεύθερου συνειρμού και του εκείνο, εγώ, υπερεγώ. Στο συνέδριο του Πανεπιστημίου Κλαρκ το 1909 η ψυχανάλυση βρήκε σχετικά μικρό αμερικανικό κοινό· ο ίδιος ο Φρόιντ αντιπαθούσε την Αμερική, αλλά οι ιδέες του εξαπλώθηκαν σε συγγραφείς, καλλιτέχνες και διανοούμενους. Μετά τον Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο, ψυχίατροι επηρεασμένοι από την ψυχανάλυση πέρασαν στην εξωνοσοκομειακή πρακτική, αλλά οι αναλυτές αντιστέκονταν σε απαιτήσεις απόδειξης αποτελεσμάτων. Ο Σκαλ λέει ότι η κλασική ανάλυση παρέμεινε πολύ ακριβή, πολύ μακρά και δύσκολα μετρήσιμη για τη μάζα των ασθενών.
Ένας αντίπαλος αναδύθηκε από την κλινική ψυχολογία στη διάρκεια και μετά τον Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο. Οι ψυχολόγοι κλήθηκαν να θεραπεύσουν στρατιώτες και ανέπτυξαν εκπαιδευτικό μοντέλο που συνδύαζε ερευνητική μεθοδολογία με κλινική εργασία. Αντί να αναδομήσουν την προσωπικότητα, στόχευσαν τα συμπτώματα με συντομότερες, αναπαραγώγιμες θεραπείες, κυρίως τη γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία. Ο Άαρον Μπεκ, αρχικά ψυχαναλυτής, απογοητεύτηκε και εντάχθηκε σε αυτό το ρεύμα· βοήθησε επίσης να αποκαλυφθεί η αναξιοπιστία της διάγνωσης. Ο Σκαλ λέει ότι τα τεκμήρια για τη CBT είναι χαμηλής έως μέτριας εμπιστοσύνης, αλλά για την ηπιότερη κατάθλιψη μπορεί να λειτουργεί καλύτερα από τα φάρμακα, χωρίς τις παρενέργειές τους, και η NICE τη συνιστά ως πρώτη γραμμή.
Η ψυχοφαρμακολογία ξεκίνησε τυχαία. Η χλωροπρομαζίνη, αντιισταμινικό που είχε συντεθεί για πρώτη φορά τη δεκαετία του 1880, δινόταν δοκιμαστικά για διάφορες χρήσεις. Ο Ανρί Λαμπορί παρατήρησε ότι έκανε τους χειρουργικούς ασθενείς αδιάφορους, σαν «χημική λοβοτομή», και οι ψυχίατροι Ντελέ και Ντενικέρ τη δοκίμασαν στο Παρίσι. Η SmithKline & French αγόρασε τα δικαιώματα και τη μετέτρεψε σε Thorazine· μέσα σε δύο χρόνια εκατομμύρια άνθρωποι τη λάμβαναν. Τα μείζονα ηρεμιστικά έγιναν αντιψυχωσικά, και τα ελάσσονα ηρεμιστικά όπως το Miltown και αργότερα το Valium ακολούθησαν. Αυτό έστρεψε την ψυχιατρική προς τη φαρμακευτική αγωγή και μεταμόρφωσε τη βιομηχανία.
Τα όρια των αντιψυχωσικών έγιναν σαφέστερα με τον καιρό. Μπορούν να μειώσουν τα θετικά συμπτώματα, όπως οι ψευδαισθήσεις και οι παραληρητικές ιδέες, για πολλούς ανθρώπους, αλλά κάνουν πολύ λιγότερα για τα αρνητικά συμπτώματα, όπως η απάθεια, η φτωχή ομιλία και η απώλεια πρωτοβουλίας. Στις παρενέργειες περιλαμβάνονται ανησυχία, παρκινσονικά συμπτώματα και όψιμη δυσκινησία. Η μελέτη CATIE του 2005 διαπίστωσε ότι τα νεότερα δεύτερης γενιάς φάρμακα δεν ήταν πιο αποτελεσματικά από τα παλαιότερα και ότι μεταξύ 67% και 82% των ασθενών εγκατέλειψαν λόγω έλλειψης αποτελέσματος ή ανυπόφορων παρενεργειών· τα νεότερα φάρμακα έφεραν αύξηση βάρους, διαβήτη και καρδιακά προβλήματα.
Τα αντικαταθλιπτικά έχουν παρόμοια ανάμεικτη ιστορία. Τα πρώτα προέκυψαν από τυχαία παρατήρηση σε ασθενείς με φυματίωση, και αργότερα κυριάρχησαν οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, όπως το Prozac. Ο Σκαλ λέει ότι ξεπερνούν το εικονικό φάρμακο στατιστικά, αλλά συχνά όχι με κλινικά σημαντικό περιθώριο· μεγάλο μέρος του αποτελέσματος είναι εικονικό. Στις παρενέργειες περιλαμβάνονται συναισθηματικό μούδιασμα, σεξουαλική δυσλειτουργία και δύσκολη απόσυρση. Περίπου το 40% των καταθλιπτικών ασθενών δεν ανταποκρίνεται. Ταυτόχρονα, η δημόσια πολιτική έχει εγκαταλείψει τη σοβαρή ψυχική νόσο: οι άνθρωποι με σοβαρή ψυχική νόσο πεθαίνουν 15-25 χρόνια νωρίτερα, και η φυλακή του Λος Άντζελες, του Κουκ Κάουντι και το Ράικερς Άιλαντ λειτουργούν ως οι μεγαλύτερες ψυχιατρικές δομές εσωτερικής νοσηλείας.
Η πρόταση του Σκαλ για το μέλλον δεν είναι μηδενισμός. Ζητά περισσότερη ταπεινότητα από την ψυχιατρική, λιγότερη υπερβολή για υποτιθέμενες επαναστάσεις όπως τα ψυχεδελικά και η κεταμίνη, και περισσότερη έρευνα για ψυχοκοινωνικές στηρίξεις, στέγαση, οικογένειες και κοινωνική σύνδεση. Ανησυχεί για την απώλεια εμπιστοσύνης στην επιστήμη και τους ιατρικούς θεσμούς, αλλά εξακολουθεί να πιστεύει ότι τα βιολογικά αίτια είναι μέρος της ιστορίας και ότι μπορεί να προκύψουν καλύτερα φάρμακα. Το επεισόδιο κλείνει με το επιχείρημά του ότι η πρόοδος έρχεται με μικρά βήματα, ότι πολλοί κλινικοί θέλουν πραγματικά να βοηθήσουν και ότι η απώλεια ελπίδας θα ήταν λάθος.
Σχόλια